Fysisk trening, spesielt med høy intensitet, forebygger hjerte- og karsykdommer. Det er det viktigste budskapet. Men som alt annet i livet - for mye av gode ting kan lede til vanskeligheter. Det vi ikke vet er hvor mye er for mye, skriver Tor-Erik Widerøe (73), prof.dr.med., i en årrekke seksjonsoverlege på St. Olav, og ikke minst aktivt medlem i Tursyklistene. Foredraget han holdt på medlemsmøtet vårt i mars har han omarbeidet til en artikkel som du kan lese her. 

Puls , forkammerflimmer, utholdenhetstrening
og konkurranse – helsegivende eller helseskadelig?

Det er lett å bli usikker. Flyten av informasjon er stor om den helsegivende effekten av ulike tiltak. Debattprogrammer på fjernsyn om kosthold preges mer av markedsføring, ideologi og «fagpolitisk» ståsted enn formidling av vitenskapelig dokumentert kunnskap. For eksempel den vektreduserende gevinsten av karbohydratfattig i forhold til fettfattig kost.
Den betydelige helseskadelige effekten av overvekt og nytten av vektreduksjon utydeliggjøres av hensynet til stigmatisering av sosiale og økonomiske (sosioøkonomiske) forskjeller i befolkningen. Norge og Island er de landene i Europa (OECD) hvor fedmeutviklingen har økt mest de siste 10 år. Dette kan være årsaken til at Norge er blant de land i Europa med de største forskjellene i forekomst av hjerte- og karsykdommer og antall leveår. Dette relateres til forskjeller i sosioøkonomisk status, eller kalt et «øst – vest»fenomen. Det krever kompetanse hos den enkelte for å forvalte en god norsk økonomi, som er tilgjengelig for hele befolkningen.

Det samme forholdet gjelder trening. Treningsprogram er blitt moderne og bedre definert. Antallet som bevisst mosjonerer og trener øker, men enda mer øker de som er fysisk inaktive. De som tidligere ikke trente, men var i nødvendig fysisk aktivitet er blitt mer inaktive da «inaktivitetstilbudene» har økt. I tillegg til økt inntak av prosessert mat med ulike tilsettingsstoffer, er fysisk inaktivitet også en vesentlig årsak til økt fedmeutvikling i befolkningen.

Trening

• Kosmetiske
• For å prestere bedre i konkurranse med seg selv eller andre
• For helsegevinst med ønske om å oppnå flere sykdomsfrie leveår

Faktaopplysninger:

• Om treningen gjennomføres regelmessig og over lengre tid vil den uavhengig av motiv være helsegivende. Den må imidlertid doseres riktig ut fra vitenskapelig kunnskap og god planlegging.
• All fysisk aktivitet, også moderat trening, vil i forhold til absolutt inaktivitet mangedoble kaloriforbruket og gi vektvektreduksjon. Derfor vil den ha en gunstig effekt på de fysiologiske funksjonene og den sykdomsrisikoen som er relatert til overvekt og fysisk inaktivitet.
• For normalt trente, uansett vektklasse, vil moderat trening har relativt liten effekt på fysiologiske funksjoner og sykdomsrisiko.
• I forhold til programmert reduksjon i kaloriinntak vil én times høy intensitetstrening 2 til 3 ganger i uka gi mindre vektreduksjon, men vil likevel ha en gunstig effekt på fysiologiske funksjoner og sykdomsrisiko

• Effekten av høy intensitetstrening (pulstrening) er vitenskapelig godt dokumentert. Enkelte forskere definert det som «en slags ungdomskilde». Dette gjelder allsidig forskning på ulike sykdomsbilder. I denne omtalen vil jeg bare konsentrere meg om de mest sentrale; hjerte- og karsykdommer, blodtrykk og aldersdiabetes (diabetes type 2).
De senere år er det rapportert negative effekter med utvikling hjerterytmeforstyrrelser, spesielt forkammerflimmer ved hard fysisk utholdenhetstrening og konkurranse gjennom mange år. Jeg vil først omtale de helsegivende effekter. For å kunne gi en god forklaringsmodell må enkelte fysiologiske funksjoner for regulering av pulshastigheten (hjerteslag) skisseres.

Fysiologiske funksjoner

Den delen av nervesystemet som vi bevisst ikke kan kontrollere kalles det autonome nervesystem. Det har to grener som på fagspråket henholdsvis kalles sympatikus (gir høyt adrenalinnivå) som øker pulshastigheten og parasympatikus (reduserer adrenalinnivået) som nedsetter pulshastigheten. Sympatikus dominerer når kroppen utsettes for både mentalt og fysisk stress og virker nedbrytende for kroppen. Parasympatikus dominerer i hvile, spesielt etter en stressperiode og kroppen er i en reparasjonsprosess.
Under vedvarende psykisk og fysisk stress er det ubalanse i systemet og den oppbyggende delen av nervesystemet greier ikke å følge med. Man er i alarmberedskap med høyt adrenalin (sympatikus). Det betyr at kroppen brytes ned. Man blir trett og sliten. Derfor er det viktig å dosere med riktige aktiviteter som stimulerer også den oppbyggende del av nervesystemet for å oppnå en god balanse mellom sympatikus og parasympatikus. Det kan være aktuelt å justere på sosiale og arbeidsrelaterte forhold. Fysisk aktivitet, spesielt kondisjonsfremmende trening, har en nøkkelrolle. Under hard trening er adrenalinnivået høyt og er en nedbrytende tilstand. Den kan overdoseres og krever derfor tilpassete oppbyggende rekonvalesensperioder. Effektiv og sunn hard trening må også inkludere hvile.
Samspillet mellom sympatikus og parasympatikus er det som regulerer pulshastigheten. Hvilepuls og submaksimal puls er puls under en definert, men ikke maksimal fysisk belasting. Individuelle forskjeller i hvilepuls og submaksimal puls kan være genetisk betinget. Begge verdiene påvirkes imidlertid også av flere ytre forhold:
• Dårlig trente har høyere puls enn godt trente
• Fete har høyere puls enn slanke
• Hjerte- og karsyke og ved aldersdiabetes (diabetes type 2) har høy puls
• Ved aldring øker pulsen

En forklaringsmodell

Bildet viser hvorledes pulshastigheten reguleres av følere (sensorer) som sitter i hovedpulsåren nært hjertet. Disse styrer adrenalinnivået i blodet, det vil si samspillet mellom sympatikus og parasympatikus. Høy sympatisk aktivitet gir høy puls. Hjertet slår fortere, blodstrømmen ut av hjertet øker og presses mot veggen i hovedpulsåren. Om åreveggen er elastisk vil denne strekke seg på grunn av økt trykk. Dette strekket gir impuls til en motregulering ved å stimulere parasympatikus, som vil dempe adrenalineffekten og nedsette pulshatigheten. Det betyr at denne motreguleringen er avhengig av at åreveggen er elastisk. Er den stiv og evt. forkalket vil den ikke strekke seg og du får liten motregulering og pulshastigheten forblir høy. Den parasympatiske effekten er liten eller uteblir. Ved aldring, overvekt, ved hjerte- og karsykdommer og diabetes type 2 blir åreveggen stivere og hvilepuls/submaksimal puls er oftest høy. I det følgende gjengis konklusjonen gitt i en vitenskapelig undersøkelse fra Helseundersøkelsene i Nord-Trøndelag (HUNT) med påfølgende spørsmålsstillinger som vil bli besvart.

Hva sier hvilepuls om helse og sykdom?

Følgende vitenskapelige resultater fra Helseundersøkelsene i Nord-Trøndelag (HUNT 1 og 2 med ca 10 års mellomrom) ble gjort av forskere ved NTNU:
Personer som hadde en hvilepuls < 70 slag/min i HUNT1, men > 85 slag/min i HUNT 2, hadde dobbelt så høy risiko for å dø av hjerteinfarkt i løpet av de neste 12 år, sammenliknet med personer som hadde hvilepuls < 70 slag/min ved begge målingene. Blant personer med hvilepuls på 70-85 slag/min i HUNT1, men lavere hvilepuls i HUNT2, var dødeligheten omtrent halvert, sammenliknet med personer som hadde hvilepuls på 70-85 slag/min ved begge målinger.

Sentrale spørsmål:

• Er det ønskelig å opprettholde myke kar?
• Er det mulig å opprettholde myke kar? Eventuelt hvordan?

 Helsegevinst

 Aldring og trening

Er aldring en sykdom? Nei, men en tilstand som følge av en normal utvikling. Aldringsprosessen er individuell og i vesentlig grad genetisk styrt, men også relatert til preferanser og livsstil. Det er genetiske og livsstilavhengige forskjeller i forfall og reparasjoner inne i cellene (av arvestoffet eller DNA). Et viktig organ i denne aldringsprosessen er blodåreveggen. Den blir stivere. Tiltak som bedrer reparasjonsprosesser av DNA vil forsinke denne aldringsprosessen. Likeledes vil høy pulstrening øke trykket på åreveggen og på den måten bedre eller opprettholde elastisiteten.
Riktig dosert fysisk utholdenhetstrening er en viktig medisinsk behandling – en slags «ungdomskilde». Det er godt dokumentert at den øker elastisiteten i åreveggen hos eldre. Økt elastisitet i åreveggen bedrer den parasympatiske motreguleringen og reduserer hvilepuls og submaksimal puls. Dette vil gi helsegevinst (se senere).

Fedme, vektreduksjon og trening

I likhet med aldring vil fedme, allerede fra ungdomsalder, gi stivere kar. Ved fedme vil enhver form for vektreduksjon gi mer elastiske kar, derav lavere hvilepuls og submaksimal puls. Som ved aldring vil spesielt utholdenhetstrening ha tilsvarende effekt.

Høyt blodtrykk, vektreduksjon og trening

Både aldring og overvekt gir økt forekomst av høyt blodtrykk. Det er mange årsaker til dette, men sentralt er effekten relatert til økt sympatikus aktivitet (høy adrenalin effekt). Det er derfor både naturlig og godt vitenskapelig dokumentert at både vektreduksjon og utholdenhetstrening har blodtrykksreduserende effekt. Ubehandlet høyt blodtrykk er kanskje den viktigste tilstand relatert til økt forekomst av hjerte- og karsykdommer.

Diabetes type 2, vektreduksjon og trening

Diabetes type 2 er en tilstand hvor insulinet ikke greier å transportere glukose fra blodet og ut i vevene. Det kan være ulike årsaker til dette. En viktig årsak er imidlertid at blodsirkulasjon i ulike vev, for eksempel i muskulaturen er nedsatt. Med aldring vil sirkulasjonen avta på grunn av stive, eventuelt forkalkete årer. Likeledes vil høy sympatikus aktivitet kontrahere årene og nedsette sirkulasjonen. Som nevnt øker dette ved aldring og sterk overvekt. Både høy intensiv trening og vektreduksjon mykner karene, bedrer sirkulasjonen i vevene og transporten av glukose ut av blodbanen. Dette er de viktigste tiltakene for å forebygge diabetes type 2.

Forkammerflimmer og trening

Hjertet kan oppfattes som to halvdeler, venstre og høyre hjertehalvdel. Hver halvdel består av et forkammer og et hovedkammer. Forkamrene har ikke større pumpeeffekt enn cirka 5 prosent, mens hovedkamrene står for 95 prosent av pumpekraften ut i kroppen. Allikevel, om forkamrene begynner å flimre, dvs. slå raskt og uregelmessig, så vil disse 5 prosentene få betydning, fordi de ekstra slagene overføres til hovedkamrene som da også begynner å slå uregelmessig. For hver gang forkammeret slår så slår altså hovedkammeret etterpå. Slår forkamrene fort gjør også hovedkamrene det. Ved forkammerflimmer slår forkamrene fort og dessuten uregelmessig. Under forkammersflimmer er den elektriske aktiviteten i forkamrene kaotisk og svært rask, «elektrisk storm». Dette overføres til hovedkamrene som også vil slå fort og uregelmessig. Selv om forkamrene altså i seg selv kun står for 5 prosent av pumpekraften kan de allikevel skape problemer siden de og hovedkamrene står i forbindelse med hverandre. Alt forkammeret foretar seg må som regel hovedkammeret foreta seg.

Siden hovedkammeret slår rett etter forkammeret betyr dette at hovedkammeret ikke får fylt seg med nok blod dersom forkammeret slår for tidlig. Resultatet blir at blodet som pumpes ut inneholder variable mengder blod og dermed oksygen og næringsstoffer. Det blir vanskelig for musklene å forholde seg til et slikt uregelmessig næringstilbud; plutselig kommer det mer oksygen, andre ganger altfor lite. Du vil derfor kunne føle at kroppen presterer dårligere under atrieflimmerepisoder. Fysisk aktivitet under et atrieflimmeranfall vil gi større symptomer enn under hvile, siden kroppens og hjernens behov for blant annet oksygen da er større.

Symptomer

• I hvile, eller ved mentalt/fysisk stress

• Om natten, eller etter måltider
• Ikke nødvendigvis under hard trening
• Tungpust under trening

Forekomst

I normal befolkning

Tabell 1:

• 1-2 % i den vestlige verden
•<0.5 % hos 40-50 åringer
• 5-15 % ved 80 år
• Ca 65 000 i Norge
• 20 – 25 000 < 67 år
• 10 % 75 åringer

Under langvarig utholdenhetstrening

Tabell 2: 16 000 leger observert i 12 år:

• <50 år og 5-7 dager intens trening/uke: Økt forekomst x 1.7
• Jogging 5-7 dager/uke i alle aldersgrupper og økende forekomst relatert til distansen de løp

Tabell 3: 262 mannlige orienteringsløpere:

• Gjennomsnittlig treningstid: 36 år
• Observert i 10 år

Dødelighet:

• 1.7 % hos løpere
• 8.5 % i kontrollgruppen

• 46-54 år: 4,2 %
• 55-62 år: 5,6 %
• 63-70 år: 6,6 %
• Samlet x 5.5 økt sjanse for flimmer i forholde til kontrollgruppen

Tabell 4: En Birkebeiner:

 30 års observasjon av 150 skiløpere som hadde trent i gjennomsnitt 40 år:

• Overhyppighet av flimmer
–13 %
• 18.2 % hos de som var ca 60 år
• Levde lengre
• Mindre hjerteinfarkt
• Mindre diabetes
• Lavere blodtrykk

Avsluttende betraktninger:

Vi mangler gode kontrollerte studier hva gjelder forekomst av forkammerflimmer ved utholdenhetstrening. Disse vil også være tidskrevende å gjennomføre. Dagens kunnskap baserer seg på observasjonsstudier og bare på menn. Det er imidlertid enighet om at mange 10-års systematisk høyt dosert og langvarig utholdenhetstrening gir økt forekomst av forkammerflimmer. Det foreligger ingen kunnskap om forekomst av forkammerflimmer ved utholdenhetstrening i korte intervaller. Årsaken til denne type flimmer er usikker. Langvarig intens trening sliter og bryter ned på grunn av vedvarende høyt stressnivå (sympatikusaktivitet), kanskje med for lite hvile. De elektriske signalene som får hjertet til å slå dannes i en gruppe celler som ligger i høyre forkammer, kalt sinusknuten. Dette er en meget følsom pacemaker som man antar over tid kan slites og påføres betennelse og arrdannelse, likt det som kan skje andre steder i kroppen som i muskler og ledd. Dette er imidlertid ikke dokumentert. Tre forhold er det viktig å poengtere:
• Mange 10-års systematisk utholdenhetstrening gir økt forekomst av flimmer hos menn.
• Forekomsten øker med alder.
• Sannsynligvis er genetiske faktorer av betydning, det vil si man bør ha kjennskap om forekomst av flimmer i slekta.
• Vi har ingen kunnskap om flimmer ved kort intervalltrening.

Registrerer man urolig hjerte som vedvarer, uansett om dette er relatert til fysisk aktivitet eller ikke, bør det gjøres en medisinsk utredning og følge de anbefalinger som gis.

Et viktig budskap:

Selv om flimmer er en komplikasjon, fremgår det av denne orienteringen at fysisk trening spesielt med høy intensitet forebygger hjerte- og karsykdommer, høyt blodtrykk, aldersdiabetes og tidlig død. Dette er det viktigste budskapet.

Trening er det beste behandlingstilbudet en lege kan tilby. Det er trygt, det er effektivt, det er flott. Men som alt annet i livet; for mye av gode ting kan lede til vanskeligheter. Det vi ikke vet er hvor mye er for mye. Dosering av trening ser ut til å være som dosering av medisin; en høy dose for en pasient er overdose for en annen. Vi er genetisk forskjellige.

Hilsen
Tor-Erik Widerøe
Tursyklist